Svi koji smo u avijaciji osetili smo, ne po prvi put, bol, tugu i izvesno razočaranje jer je opet došlo do sudara dva vazduhoplova u vazduhu.
Vrli novi svet u kome živimo dao je platformu baš svakome da može globalno da bude viđen/čitan/saslušan na sve teme, pa tako i na temu avijacije. Samo po sebi to ne bi bilo toliko zlo, da avijacija nije tehnički, regulatorno i na još mnogo načina specifičan domen koji zahteva višegodišnji rad i izučavanje da bi se stiglo do razumevanja tog sistema, dok je istovremeno taj isti sistem svima vidljiv, dostupan, javan, te svako ima određeno mišljenje o događajima koje avijacija iznedri.
Kada je sudar dva vazduhoplova 2002. godine iznad jezera Konstanc/Uberlingen u južnoj Nemačkoj (u vazdusnom prostoru koji je pod jurisdikcijom Svajcarskog provajdera usluga kontrole letenja), rezultirao javnim/medijskim linčom kontrolora letenja koji je bio na dužnosti u momentu sudara DHL-a i „Bashkirian Airlines-a“, malo ko je mogao da pretpostavi kako će se to završiti.
Čovek koji je izgubio suprugu i dvoje dece u tom sudaru aviona, par godina kasnije, pokucao je na vrata Pitera Nilsena – pomenutog kontrolora – i ubio ga višestrukim ubodima nožem pred njegovo troje dece i suprugom, na kućnom pragu. Inspirisan tom tragedijom Arnold Švarceneger je 2017. snimio film „The Aftermath! u kome glumi oca-ubicu. Taj je očajnik/ubica proveo par godina u zatvoru i po povratku u Baškiriju imenovan je za zamenika ministra građevine i slavljen kao neko ko je “osvetio svoju porodicu” – sproveo krvnu osvetu (Baškirija je vrlo konzervativna muslimanska kulturna sredina). Nije to bio prvi sličan ishod – nakon sudara aviona na pisti u Italiji (aerodrom Linate 2001), pokušano je gaženje kolima kontrolora koji je bio na dužnosti u momentu sudara. Ovakvi epilozi rezultat su prihvatanja nekvalifikovanih, polu-istinitih, polu-tačnih informacija kao istine.
Bio sam određen da formiram i vodim ekspertski tim koji je trebalo da brani Pitera na sudu. Nikada do toga nije došlo. Umesto ekspertske analize, napisao sam nekrolog za časopis „The Controller“ (2004).
Pre nego što se vratimo u sadašnjost, a možda i pre nego što sistemski i delimično sistematski pokušamo da razumemo šta se dogodilo u Vašingtonu pretposlednjeg dana januara, hajde da pogledamo neke uglove koje nam nudi kratka istorija sudara vazduhoplova. Jedan ugao, nažalost, nudi zajednički imenitelj svim tim sudarima u vazduhu. Taj faktor nije i jedini uzrok, naravno, ali je svakako vrlo značajna bezbednosna barijera koja nije bila prisutna onda kada je najviše bilo potrebno:
– Prvi sudar dva putnička aviona u Evropi dogodio se 1976. godine iznad Zagreba. 176 ljudi je poginulo. Umesto propisana tri kontrolora na sektoru – na sektoru je ostao samo jedan.
– 2002. godine, kada su se iznad jezera Konstanc sudarili putnički i kargo avion, poslove kontrole vazdušnog saobraćaja obavljao je jedan, umesto propisana dva čoveka.
– U Vašingtonu je na kontrolnom tornju trebalo da budu dva kontrolora – ostao je samo jedan.
Nakon sudara u Jugoslaviji (iznad Zagreba), tadašnji pravosudni sistem (a da budemo kompletno fer i tada opšte prihvaćena paradigma u avijaciji) nisu istrazivali sistemske probleme i u njima uzroke tragedije, već su tražili žrtveno jagnje i nekoga na kome će se “slomiti kola”.
Iako je Ričard Veston, autor odlične knjige “Zagreb 14, cleared to collide”, bio nominovan za advokata poginulih u „British Airwaysu“, on je, u toku suđenja, uspeo da shvati da se takva tragedija i takav slom celokupnog sistema nisu mogli dogoditi usled greške samo jednog elementa sistema, a još manje usled greške samo jednog čoveka. Sud tada nije bio u stanju da razume složenost i kauzalnu povezanost jednog sistema koji je narastao, a ipak nije bio dovoljno zreo i u stanju da iskontroliše rizike koje je saobraćaj nametao, i proglasio je krivim Gradimira Tasića – kontrolora letenja koji je osuđen na sedam godina robije i čiji je život kompletno uništen. Kontrolor letenja je proglašen krivim za smrt 176 ljudi zato što je napravio previd obavljajući svoj svakodnevni posao.
Nakon sudara 2002. godine, švajcarsko pravosuđe u potpunosti je sagledalo složenost sistema upravljanja vazduhoplovima i nije ni razmatralo krivicu (tada već pokojnog) Pitera Nilsena, ali je osudilo trojicu menadžera na uslovne zatvorske kazne.
Neću ići u mnoge poruke, lekcije i promene u globalnom avijacijskom sistemu koje su ovi događaji uzrokovali i zadržao bih se na onom delu, na onoj nemani koja vidim da se, ne samo pomalja, već počinje da gospodari informacionim/medijskim prostorom. Ta neman ima ime i prezime – ime joj je sujeta, a prezime nedovoljno znanje, pa i totalno neznanje.
To što je neko pilot helikoptera/aviona ili kontrolor letenja, a nema sve neophodne podatke i/ili iskustva u razvijanju sistema i/ili istragama opertivnih incidenata apsolutno nije dovoljno da sebe smatra kompetentnim da donosi zaključke i širi ih u javni prostor. Takvo ponašanje je već ubilo ljude, unazadilo poverenje javnosti u avijacijski sistem i unelo nemir među kolege, neretko im uzrokujući probleme. One koji nemaju apsolutno nikakve veze sa avijacijom, a dodeljuju levo i desno krivice i krivce, neću ni da spominjem. Hajde da, pre svega mi profesionalci i ljubitelji avijacije, ostavimo stručnjake da odrade svoj posao, a posla će oko ovoga biti jako mnogo.
Unekoliko ću uskočiti sebi u usta onime što ću u nastavku napisati, no probaću da niti jednom insinuacijom ili rečju uperim prst u „krivca“. Kao neko ko je skoro 50 godina u avijaciji, ko je radio na desetak aerodroma u tri zemlje i na nekoliko kontinenata, te u okviru svojih ekspertskih/menadžerskih zaduženja vodio mnogo međunarodnih i nacionalnih radnih tela, imao sam prilike da posetim američki sistem kontrole letenja i dodatno „FAA standardization unit“, „flight safety unit“, Miami TRACON, NY TRACON itd. Takođe sam učestvovao i u radu regulatornih grupa u kojima su bili predstavnici NATCA (udruženja američkih kontrolora letenja), FAA, ICAO, EASA-e, EUROCONTROL-a, vodećih avio-kompanija, IFATCA-e, IFALPA-e itd, a na poslovima razvijanja međunarodnih standarda i opšte regulative. Nažalost, bio sam i u prilici da u okviru sudskih procesa veštačim na razne teme iz domena ATM (Air Traffic Management).
Iz gore navedene perspektive (zaista veoma šture i skraćene biografije), želeo bih da ponudim sledeći uvid: grubo poređenje evropskog i severnoameričkog pristupa kontroli letenja i uopšte sistema rukovođenja vazdušnim saobraćajem je moguće, no može biti proglašeno arbitrarnim, ali sam spreman (na upit) da ponudim fakte/argumente. Naime, paradigma u kojoj se evropski sistem upravljanja vazdušnim saobraćajem (SUVS) razvija je daleko pre američke krenula da uvodi automatizaciju i da smanjuje značaj ljudskog elementa – prvenstveno kontrolora letenja. Hajde da posmatramo sistem SUVS kao piramidu, gde je ogroman i složen mehanizam ispod onog špica sistema, a gde špic sistema predstavlja kontrolor letenja i njegov „service delivery“ (neka kolege piloti prime izvinjenje – zarad ove slike koju želim da nacrtam, njihova ogromna uloga u bezbednosti i efikasnosti funkcionisanja sistema je smeštena na mesto klijenta, ne aktivnog kontributora).
Dakle, dok u Evropi razvoj ide ka umanjivanju uloge ljudskog elementa, u Americi je to drugačije. Ponos (zaista je to prava i tačna reč) američkog kontrolora letenja zbog toga što je upravo to što jeste – je neizmeran. To je prepoznato još u vreme Ronalda Regana, iako mu to nije smetalo da otpusti blizu 11000 kontrolora prilikom štrajka, no to je duboko uvrezeno u sve pore sistema.
U Evropi imamo elemente SUVS-a (ponekad i čitave nacionalne sisteme) kojima rukovode doktori nauka farmacije, bivši direktori mlekarskih industrija i „svašta nešto“, dok preko Atlantika (informacija od pre osam godina), neko ko nije „pljuvao u mikrofon“ teško da može da rukovodi bilo kojim delom sistema u kome ima kontrolora letenja. Ne želim da kvalifikujem šta je bolje – samo skiciram kontekst.
Američki sistemi operativnih soba, TRACON-a, tornjeva, apron kontrola, pista – generacijama su iza evropskih.
Pre svega mislim na uslove rada, sistemsko tehničko/informativnu podršku, rasprostranjenost i performance safety nets-a itd. Istovremeno FAA rukovodi sa cca 60% (!) više saobraćaja uz safety nivo koji nikako nije ispod, a možda je čak i iznad evropskog. Tačne podatke nemam u ovom trenutku, ali pre desetak godina, kada mi u Evropi nismo imali ništa slično, FAA je imao centralizovan sistem monitorisanja, klasifikovanja i analize svih operativnih incidenata.
Ako, ugrubo, predstavimo tri osnovne bezbednosne barijere (elemente) SUVS Sistema kao informativno/tehničku barijeru, proceduralnu barijeru (operativne procedure) i ljudski faktor, pri čemu je čovek/kontrolor taj koji je na špicu sistema (service delivery level – the moment of truth) – slabljenje bilo kog od ova tri elementa/barijere ne može ostati bez posledica.
Ovde se nećemo pozivati na „James Reason Swiss cheese safety model„, ali se i putem njega dolazi do istog zaključka. Naime, kada politika krene da utiče na ulazne kriterijume pri selekciji potencijalnih kadrova, rezultat može da bude opipljiv i na nivou „service delivery-a“ i na nivou strateškog razvoja sistema. Nije zanemarljiva mogućnost da je duboko uzročni faktor 65% povećanja operativnih incidenata u 2024. godini u odnosu na 2023. u FAA – u tim nekim sferama.
Ljudski element ne bi smeo da bude „single point of failure“ jednog SUVS i evropska paradigma, u tom smislu, svakako ima opravdanje. Sa druge strane Atlantika izgleda da je oslanjanje na veštinu ljudskog elementa na samom špicu/kraju sistema počelo da pokazuje određene pukotine u novonastalim uslovima nečega što „safety science“ može da prepozna kao „organizacionu traumu“, a mozda je jednostavno dosegnut nivo saobracaja kome postojeci sistem nije dorastao?
Vrlo edukativan slučaj udesa RAF-ovog Nimroda iz 2006. godine ukazao je na te strukturalne greške u menjanju sistema koji operiše u određenoj paradigmi.
Mala digresija – kao da u Boeingu niko nije čitao taj „accident report“, jer su glavne greške britanskog ministarstva odbrane ponovljene i podignute na još drastičniji stepen.
Organizaciona trauma je upravo to – trauma za ceo sistem i poremećaj koji ostavlja tragove duboko i dugo, u oba slučaja zarad finansija. Dodao bih da ružičaste boje na slici američkog avijacijskog sistema, tačnije trend u bezbednosti operisanja SUVS, kao da počinje da pokriva siva boja preterane samouverenosti. Pre petnaestak godina, u vreme kada su upravljali sa cca 30-ak procenata više saobraćaja, njihov „safety record“ bio je 30% snažniji od evropskog. Danas je broj operacija, kao što je gore navedeno, još više porastao u odnosu na Evropu (60%), pri čemu je Evropa skoro duplirala svoj saobraćaj. Da li je to ispraćeno adekvatnim „safety management“ sistemom – nemam dovoljno podataka da odgonetnem, ali indicije (Boeing 737 MAX, 65% porasta operativnih incidenata, npr) nisu ohrabrujuće.
Dakle, kada u jednom socio-tehnološkom okruženju koje je vrlo centrirano na ponosu krajnjih izvršilaca, neko destabilizuje taj noseći element – onda je svašta (a ništa dobro) moguće. Onda je moguće da ruta za helikoptere seče short final trajektoriju (FAA je upravo suspendovala sve te rute), onda je moguće da kontrolor ostane sam na tornju, radi na dve frekvencije, daje traffic information noću, u formatu koji nije ICAO format – moguće je da je FAA odobrio tu devijaciju – bez orijentira pravca (ten o’clock), bez smera kretanja „conflicting traffic-a“ („left to right“), bez distance („3 miles“) i oslonio se na to da pilot helikoptera noću – uz „night goggles“, prepozna tip aviona u konfliktu. „Read-back“ pilota helikoptera je takodje nejasan.
Taj je kontrolor, kao i Tasić 1976, kao i Piter Nilsen 2002, bio od strane sistema (ovde još prisutniji politički uticaj) stavljen/pritisnut/uklješten u nešto što se u „safety science“ naziva – „error inducing environment“.
Tu je posao koji treba da se obavi i tu je istina koja treba da se dokuči. Tu, u dubini sistema, a ne u mogućoj ljudskoj grešci kontrolora i/ili pilota (koje ne isključujem, a koje su najlakše za identifikovati). Dodeliti svu odgovornost ljudskom elementu je najkomfornije i najmanje turbulentno za dubinu sistema, gde u osnovi piramide leži politika. Ako sistem dozvoli da rizici koje unosi politička odluka stignu do vrha piramide – do kontrolora letenja u momentu kada on/ona obavlja svoj posao – krivac apsolutno ne može biti (samo) ta osoba, već sistem, a u tom sistemu postoje tela, organizacije, sistemi i ljudi koji su za njih odgovorni (prisetimo se Švajcarske i presude trojici menadžera).
Jedan kontrolor letenja u svojoj karijeri izda cca 60.000.000 instrukcija (da, broj nula je tačan) i makar to radio u laboratorijskim uslovima i sa svim vremenskim komforom koji možemo da omogućimo (a u realnom svetu govorimo o instantnim reakcijama), možemo li da zamislimo da će to proći bez greške? Neka je nivo greške 1 promil („safety assessments“ obično rade sa tom razmerom), opet govorimo o šezdesetak hiljada grešaka. Dodajmo pilotske greške i…?
Sme li bezbednost celokupnog sistema da zavisi samo od tih ljudi, koji, iako savršeno selektovani i obučeni, ostaju ljudi – ne nadljudi? Odgovor je jasan i SUVS jeste dizajniran tako da to nije slučaj.
Namerno neću ulaziti detaljnije u „analizu“ i uz puno poverenje i sa mnogo iščekivanja ću sačekati da kolege obave svoj posao. Još jedan bol i još jedna tragedija će nas nečemu naučiti. Ali da je globalni sistem bolji nego što je ikada bio i da svi mi koji smo mu doprineli i doprinosimo imamo čime da se ponosimo – imamo.
Lično, iako ili upravo zbog toga što sam više od pola veka u srcu sistema – zaspim u avionu pred poletanje i, u zavisnosti od mekoće/tvrdoće sletanja, budim se ponovo na dolaznom gejtu.
Autor članka: Isa Alkalaj, član Udruženja e-Razvoj
Isa Alkalaj (Alkalay) je diplomirao 1980. godine na Saobraćajnom Fakultetu u Beogradu, vazduhoplovni smer, odsek kontrola letenja, kao najbolji student u klasi. Radio je kao toranj, radarski, proceduralni prilazni kontrolor letenja i instruktor 21 godinu širom Jugoslavije i Izraela. Odlazi u Švajcarsku 2001. godine gde zamenjuje mikrofon ekspertskim i menadžerskim radom na razvoju sistema kontrole letenja. Danas je u penziji i bavi se konsultantskim poslovima. U njegova značajnija dostignuća ubrajaju se koncept operacija na Ciriškom aerodromu zasnovan (kao prvi u Evropi) na kvantifikovanju rizika od „wake turbulencea“ i razvoja metoda separacije, razvoj i standardi za „safety nets“ u Evropi, nekoliko ICAO procedura, integracija dronova u švajcarski vazduhoplovni sistem i još mnogo toga. Isa Alkalaj je član Udruženja e-Razvoj.
Izvor: Tango Six T6, Vazduhopolovni portal Srbije